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代谢综合征与泌尿系统结石复发关系的研究

发布时间:2019-08-21 15:03:19

流行病学研究结果显示,泌尿系结石发病与肥胖、糖尿病、高血压等代谢性疾病相关。其中,肥胖、糖尿病、高血压均为代谢综合征(metab。Uc syndrolYiC,MS)的组成部分。另外,约50%的泌尿系结石患者在5~10年内结石会复发,20年内结石复发率高达75%。目前鲜有MS对于泌尿系结石复发影响的研究报道。本研究回顾性分析2008年 3月至2012年2月我科住院治疗的泌尿系结石患者资料,随访MS和非MS患者的结石复发情况,探讨MS与泌尿系结石复发的相关性。

对象与方法

一、研究资料

纳入标准:通过病史、体征和术前影像学检查,包括腹部X线平片(KUB)、泌尿系彩色多普勒超声检查和/或泌尿系CT检查,以及术后取出结石确诊为泌尿系结石。结石患者在我院初次就诊手术后 2周内复查泌尿系彩色多普勒超声检查和/或KUB,未见术侧残余结石或仅见直径4 mm的残余结石,定义为结石取净;反之则定义为初次就诊术后结石残留。将在我院初次手术日期定为随访的起始时间。初次就诊术后结石已取净患者出现以下事件之一者视为结石复发,并将出现该事件的时间定为结石复发时间:①排尿时自行排出结石;②原手术侧肾绞痛;③影像学检查发现原手术侧尿路内出现结石。

采用2007年中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会修订后的MS诊断标准。具备以下≥ 3项者诊断为MS:①血三酰甘油≥1.70 mmol/L;②血高密度脂蛋白胆固醇<1.04 mmoL/L;③血压≥130/85 mmHg或有高血压史;④空腹血糖≥6.1 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L或有糖尿病史;⑤肥胖:男性腰围>90 cm,女性> 85 cm。受回顾性研究的限制,本研究无法获得研究对象的腰围数据。根据我国的人口学资料分析显示,中国人体质指数(body mass index,BMl)为25 kg/m2的人群相应的腰围在男性中约为90cm,女性约为85cm。故本研究采用BMI>25 kg/m2作为肥胖的指标。

排除标准:就诊时未满18岁;双侧上尿路结石患者;初次就诊手术治疗后结石残留患者;失访患者;急、慢性肾衰竭,肾小管性酸中毒,慢性腹泻,原发性甲状旁腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症和泌尿系统先天畸形患者。

符合标准者共218例。男135例(61.9%),女 83例(38.1%)。年龄28~87岁,平均55岁。来我院初次就诊时已经是复发性泌尿系结石者为108例 (49.5%)。回顾病史资料,记录患者的人口资料、现病史、既往史、身高、体质量、血压、FBG、空腹血脂 (胆固醇、TG、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇)。根据有无MS分为MS组和非MS组。对患者进行随访,随访时间24~72个月,中位时间为47个月。记录患者术后泌尿系结石是否复发及相应的复发时间。

二、统计学方法

应用SPSS 19.0和Graphpad Prism 5.0统计软件处理数据并绘图。连续性变量以x±s表示,对所有连续性变量进行正态性检验。符合正态分布的计量资料,采用t检验分析两组间差异;不符合正态分布的计量资料,采用Mann-Whitney U秩和检验检测组间差异。采用x2检验分析计数资料的差异。采用Kaplan-Meier法对结石复发时间进行分析,绘制 Kaplan-Meier曲线,应用log-rank检验比较组间差异。采用多元Cox比例风险回归模型研究MS、性别、年龄、初次就诊时是否复发性泌尿系结石等对结石复发的预后价值。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

MS组52例,非MS组166例。两组间性别 (P=0.694)、年龄(P=0.276)比较差异无统计学意义,收缩压(P=0.005)、舒张压(P=0.008)、BMI (P=0.000)、FBG(P=0.000)、TG(P=0.000)、 HDL-C(P=0.001)比较差异均有统计学意义。MS组24例(46.2%)在初次就诊时为复发性泌尿系结石,非MS组为84例(50.6%),组间比较差异无统计学意义(P=0.576)(表1)。

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218例患者随访24~72个月,中位时间47个月,95例(43.6%)出现泌尿系结石复发,MS组29例(55.8%),非MS组66例(39.8%),差异有统计学意义(P=0.042)。Kaplan-Meier曲线显示,MS组与非MS组的结石复发间隔有显著差异(P=0.019) (图1)。MS组中位复发间隔为36个月,而非MS组为59个月。多元Cox回归分析显示,泌尿系结石的复发与MS显著相关(HR 1.817,95%Ci1.105~ 2.988,P=0.011),而与性别(P=0.336)、年龄 (P=0.246)及初次就诊时是否复发性泌尿系结石 (P=0.051)不相关(表2)。

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讨 论

既往研究结果显示,高血压、糖尿病、肥胖或MS会导致尿液中钙、草酸、尿酸等含量升高,尿液酸性程度增加,枸橼酸含量下降,从而增加泌尿系结石的发病风险。所以,即使通过手术清除了泌尿系结石,若MS未能改善,体内泌尿系结石的危险因素仍未消除,结石仍有可能复发。

有研究结果显示,伴有高血压的泌尿系结石患者其结石复发时间短于血压正常的结石患者, Kaplan-Meier曲线差异有统计学意义(P=0.046);在体质量正常的结石患者中,高血压患者的结石复发时间短于血压正常者(P=0.025),高血压与结石复发相关(HR3.717,95%CI1.224~13.890,P=0.024),但在肥胖者中高血压与结石复发不相关。Lee等对泌尿系结石患者随访5~148个月后发现,肥胖患者的结石复发率为43.6%,高于体质量正常者的24.2%(P=0.012);Kaplan-Meier曲线分析显示肥胖者的结石复发时间短于体质量正常者(P=0.038),并且在初发的结石患者中,肥胖患者的结石复发时间与体质量正常者比较差异有统计学意义(P=0.003),肥胖与结石复发相关(HR 2.572,95%CI1.376~4.807,P=0.003),而复发的结石患者中,肥胖对结石复发无影响。Kang等对泌尿系结石患者进行24~145个月的随访结果显示,伴有高TG血症的结石患者的结石复发率高于 TG正常者,分别为45.9%和29.7%(P=0.005),伴高TG血症者的结石复发时间更短(P=0.005),高TG血症是结石复发的危险因素(HR 1.857,95% CI1.211~2.847,P=0.005)。高血压、肥胖、血脂异常等均为MS的组成部分,都可增加结石复发率,缩短结石复发时间。而MS作为多种代谢异常的整体诊断,尚未见MS对泌尿系结石复发影响的报道。本研究结果显示,经过24~72个月的随访后,伴有 MS者的结石复发率为55.8%,高于无MS者的 39.8%(P=0.042)。并且,伴有MS者的中位结石复发间隔为36个月,短于无MS者的59个月,两组间结石复发Kaplan—Meier曲线的差异有统计学意义 (P=0.019)。多元Cox回归模型分析结果显示,MS是泌尿系结石复发的独立危险因素。

本研究结果与既往MS单一组分对结石复发影响的研究结果相似,作为多种代谢疾病的整体,MS同样会增加结石复发率并缩短结石复发时间,并与结石复发相关,这可能是由于MS中普遍存在的氧化应激造成的。MS、高血压、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化等患者体内会产生较多的活性氧簇,造成氧化应激。体外细胞培养和动物模型研究结果显示钙盐结晶与肾小管上皮细胞的相互作用中会产生活性氧簇,临床研究结果也显示肾结石形成过程中存在氧化应激。肾脏内或其他心血管疾病中的活性氧簇在某种特定情况下可能会激发其他系统的氧化应激,这可能是肾结石与MS、高血压、糖尿病、肥胖等疾病之间相关联的纽带。但这仍然不是确切的病理生理学联系,尚需要进一步研究。

受回顾性研究的限制,本研究以BMI>25 kg/m2作为肥胖的诊断标准。由于BMI和腰围的关联非常密切,BMI被认为是腰围的可靠替代指标。既往的MS诊断标准中,肥胖项目采用BMI作为诊断指标。此外,在一些研究中,BMI也代替了腰围作为MS的诊断指标。如果患者在碎石手术后接受了针对MS的治疗,结石复发的危险因素可能会减少,结石复发率可能会降低,但本研究未将是否接受针对MS的治疗纳入到随访内容中,这可能会对研究结果造成偏倚。

综上,MS是泌尿系结石复发的独立危险因素。由于研究对象数量及随访时间的限制,本研究结果仍需要多中心前瞻性研究进行长时间的随访以进一步验证。泌尿系结石的10年复发率高达50%以上,对于泌尿系结石患者的治疗,不能仅局限于手术碎石取石和追求结石清除率,还应该重视预防和延缓结石的复发。对于合并MS的泌尿系结石患者,治疗MS以减少结石的危险因素,应作为预防结石复发的重要治疗措施。

 

 

陆星,郭剑明,王国民,徐志兵,王杭,中华泌尿外科杂志2015年8月第36卷第8期

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