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复制性肾结石治疗方法的比较

发布时间:2019-08-21 15:03:19

复杂性肾结石的标准是指直径>25 mm结石、鹿角形结石或多发性结石,也包括患肾有解剖及功能异常致取石困难的结石。随着泌尿外科诊疗技术的不断发展,复杂性肾结石的治疗手段愈来愈多。由于各个医院自身条件及医生的技术力量不同,采用的方法也不尽相同。我院自2006年 1月~2008年11月分别采用体外冲击波碎石(ES- WL)、开放手术、经皮肾镜取石术(PCNL)及微创经皮肾镜或联合应用等几种方法治疗复杂性肾结石患者132例。本文现对这几种治疗方法进行比较,旨在为临床治疗复杂性肾结石提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组132例,男76例,女56例,年龄18~83岁,平均45岁。完全鹿角形结石20例(完全肾盂肾盏型,结石完全伸入所有肾盏内),最大直径7.O cm,最小直径3.0 cm。部分鹿角形结石45例(部分肾盂肾盏型,结石分支伸入两个漏斗部),最大直径6.4 cm,最小直径2.7 cm。结石合并UPJO2例,结石最大直径分别为2.5 cm和3.0 cm。结石合并马蹄肾3例,结石最大直径2-3cm。多发性结石55例,其中双肾结石30例。异位肾合并结石2例,结石最大直径分别为1.5cm和2.5cm。孤立肾合并结石5例。132例患者中,并发肾积水 116例,伴肾功能不全者8例。患者术前均经 KUB、IVP、B超确诊,并行术前出凝血时间、肝肾功能、心电图检查。必要时辅助CT检查及其他检查,以明确诊断和更好定位,排除治疗禁忌证。若为感染性结石,术前应行常规抗生素治疗。

1.2 治疗方法

ESWL(ESWL组)治疗57例。采用HK-ES- WL-VI碎石机,患者取仰卧位或半侧卧位,冲击次数2 000~4 000次,能量级4~6级,脉冲间隔60 ~80次/s,工作电压9~13 kV。每次碎石间隔时间为1周,ESWL后3~7天行KUB复查,观察碎石疗效;确定第二次碎石部位。

开放手术(开放手术组)治疗36例。3例巨大鹿角形结石患者采用肾盂切开加肾后下部联合切开取石。18例肾内型肾盂肾结石和经开放手术后结石复发的患者采用肾实质切开取石术,结石最大直径达4.2 cm。16例肾内型肾盂肾结石患者在肾盂联合积水纤维化后行肾实质切开取石术,对手术后的残留结石,在术后1个月行ESWL。

PCNL及MPCNL(PCNL及MPCNL组)治疗39例。采用连续硬膜外阻滞麻醉,取截石位。以Wolf F8/9.8输尿管镜经尿道进入患侧输尿管,留置F5输尿管导管达肾盂。然后改为俯卧位,穿刺点选择在患侧第11肋间腋后线与肩胛线之间区域,在B超引导下,18G肾穿刺针与水平面呈30°~60°角穿刺进入中后组肾盏,使用筋膜扩张器将通道扩张至F16留置Peel-away鞘作为工作通道行MPCNL。采用Wolf F8/9.8硬质输尿管镜,用钬激光或EMS第三代弹道超声碎石清石系统将肾盏及肾盂内结石击碎取净,术毕留置F14造瘘管。若行PCNL,则进一步将通道用套叠式金属扩张器顺导丝逐步扩张至F22,采用F20.8经皮肾镜,采用钬激光或EMS第三代弹道超声碎石清石系统击碎结石,术毕留置F16造瘘管。手术后患者均顺行置人F5双J管。术后5—7天复查B超或KUB,必要时行肾脏CT检查,若无结石残留或残石直径 <4 mm,无梗阻及临床症状,造瘘管引流液转清后拔除。若有较大残余结石,则行原通道或重建通道二期经皮肾取石术,或辅以ESWL治疗。术后1个月拔除双J管。

1.3统计学方法

使用SPSSl3.0统计软件包处理,计量资料用 t检验,计数资料用x2检验。

2 结果

ESWL组:多在门诊治疗。经2~6次治疗后,结石在3个月完全排净30例,排净率达53.6%。 55例患者ESWL后有不同程度血尿,多于排尿2—4次后消失。肾绞痛6例,低发热(体温在38℃以下)3例,高热2例(39.5℃以上),患者二次入院经消炎后行输尿管镜碎石术。18例石街形成,其中6例自行排出,无结石碎块梗阻而并发感染及肾功能损害。12例入院行输尿管镜钬激光碎石术。

开放手术组:开放手术时间80~190 min,平均105 min。术中平均出血150ml,10例于术中或术后输血。术后1个月复查KUB,残余结石3例,占8%,住院15—20天,留置双J管均在1个月后行ESWL治愈。术后无尿瘘、出血及肾周积液感染。

PCNL及MPCNL组:经PCNL一次取净结石17例;经MPCNL一次取净结石13例,二次取净3例;1例二次取石后残留结石未继续治疗,5例是PCNL联合MPCNL取石术。经PCNL与 MPCNL治疗复杂性肾结石的手术时间分别为 (105±16)min和(120±15)min,P<0.05;出血量分别为(150±15)ml和(105±16)ml,P>0.05;两组肾盏多发结石的手术时间分别为(95±17)min和(110±12)min,PCNL手术时间均短于MPC- NL差异有统计学意义(P<0.05);两组复杂性肾结石清除率差异无统计学意义;5例PCNL联合 MPCNL取石术的手术时间为(100±17)min,出血量为(125±6)ml,1例肾下极肾盏内仍有小块结石残留,接受ESWL治疗。术后3例出血,给予输血及对症处理后好转,无感染、尿瘘等并发症发生。

3 讨论

复杂性肾结石一般取出较为困难,是造成肾积水致肾功能损害的主要原因。无论采用何种治疗方法,其治疗的主要目的是有效除去结石,解除梗阻,保护肾功能。

3.1 ESWL治疗复杂性肾结石

从广义来讲,除结石以下尿路有梗阻及有全身出血性疾病患者以外,其余结石患者均可采用ES- WL治疗。完全鹿角形肾结石一度被认为是ES- WL的禁忌证,随着经验的积累,现在采用ESWL对复杂性肾结石进行治疗已取得良好效果。有人报道采用ESWL治疗复杂性肾结石患者取得很好的治疗效果;特别是对伴有感染石形成的鹿角形结石效果尤好。本组采用分次ESWL,间隔时间不少于7~10天,且每次治疗放电不超过3 000次,以免引起肾组织损伤,获得碎石率为80%、排净率为53.6%的较好疗效。再次碎石前应确保远端尿路结石完全排除,否则会导致远端梗阻加重,继发感染。应按肾盂出口部、肾上中下盏的顺序碎石,这样可减少石街形成,取得好的排石效果。对结石嵌顿时间长、近期无绞痛发作、肾积水严重或肾功能不良者,应行逆行肾盂造影,在了解梗阻情况、改善肾功能后再行ESWL。

复杂性肾结石中,鹿角形结石多为感染性结石,碎石后会释放细菌,加之治疗时肾盂内压力增高和黏膜损伤,有可能引发泌尿系感染和败血症。本组ESWL后有5例发生发热,这可能与碎石后结石梗阻导致尿液滞留及细菌通过损伤的黏膜进入血液循环有关。本组有2例出现败血症症状,经过泰能联合头孢类抗生素抗炎治疗10天左右,症状好转出院。因此,术前需严格控制尿路感染,如果化验证实有尿路感染时,应在控制感染的基础上方可行ESWL治疗。石街形成是ESWL治疗后的又一常见及严重并发症,石街阻塞输尿管后导致积水易加重感染的发生。

ESWL的优点是患者痛苦小,无需麻醉,恢复快,排石率较高,对体积较小及伴感染石的结石效果很好。但并发症较多,结石不能排尽还需继续行开放手术治疗。经ESWL后易引起周围组织粘连及纤维化,从而给开放手术带来难度。随着现代泌尿外科技术的发展,单用ESWL治疗复杂性肾结石的方法仍有争议,因为有人报道单用ESWL治疗,结石排净率仅为51.2%左右。本组ESWL排净率达53.6%,较文献报告稍高。分析本组治疗结果,综合以上因素考虑,我们认为肾内型肾盂且体积较小的结石、肾盂输尿管轴与下组肾盏轴夹角大于90°的鹿角形结石宜行ESWL治疗。对老年性或其他复杂性肾结石不能耐受手术治疗者也首选 ESWL。第22届世界泌尿外科学术会议对ESWL治疗尿结石的适应症曾有规定:①肾盏、肾盂结石小于2~3 cm具有正常肾功能及泌尿功能者单选 ESWL。②结石大于2~3 cm,结石坚硬或一侧肾功能差者宜行ESWL配合腔内技术。③3~4 cm硬性结石伴肾盂扩张时宜作微创手术。因此,临床应严把适应证关。

3.2 开放手术治疗肾鹿角形结石

对复杂性肾结石的处理,尤其是巨大肾鹿角形结石及解剖结构异常并发结石的患者,开放手术依然是目前的主要治疗方法。因为手术治疗在临床上的复杂性,各家报道的方法各有千秋。无论采用何种术式,总的原则应尽可能取净结石,保护肾组织。肾窦内肾盂切开取石术对许多鹿角形肾结石疗效良好,为基本术式。对于肾内型肾盂尤其是既往有肾结石手术病史者,患肾与周围组织粘连较严重,经肾窦内肾盂切开取石一般较难,又容易导致肾盂撕脱或肾盏及肾实质撕裂,甚至大出血。在这种情况下单纯采用微创手术也很难,容易出血。文献报道肾实质切开联合经肾盏气压弹道碎石术治疗肾鹿角形结石效果较好,创伤小,安全性高。本组采取这种手术方式治疗3例,效果很好。必要时可根据结石大小、数目和部位加用其他切口。另外,肾窦内肾盂加肾后唇联合切开取石术治疗巨大鹿角形肾结石得到广泛认同,其优点为无需阻断肾血流,手术操作简化,术野暴露清晰,在直视下取石对肾组织损害轻,对肾功能影响小。开放手术对多发性肾结石的取净并非易事,文献报道手术残石率为10%~25%。本组残留2例,较文献报道低。残余结石是术后尿路梗阻、感染及结石复发的重要原因,甚至可造成肾功能丧失等严重后果。术中对移动到某个小盏的小结石可不必强取,以免引起损伤,导致肾内大出血,可常规留置双J管,术后再行 ESWL治疗。本组有2例结石残留,其原因主要是结石数量多,术中肾内出血,不允许手术过多取石操作,最后行ESWL治疗,结石均排出。文献报道认为复杂性肾结石的手术适应证为:①X线片显示单发结石面积>3.0cm× 2.5 cm;②鹿角形结石并盏内多发结石和盏口狭窄者;③肾盂出口或输尿管存在先天性或继发性梗阻因素者;④不宜行ESWL且能耐受手术者;⑤并发严重肾积水、肾功能明显损害或反复肾内感染者;⑥以前曾做过患肾手术;⑦肾脏有解剖异常的复杂性结石患者。这类患者常并发肾盂输尿管梗阻症状,血管异常及肾旋转不良,增加了微创手术的难度,一般也采用开放手术治疗,在术中取石的同时矫正畸形,治疗费用相对较低。但开放手术对患者创伤较大,有时出血较多,恢复较慢。根据患者经济情况,只要对侧肾功能正常的复杂性肾结石,有时可考虑行肾切除,以减轻患者经济负担。随着微创技术的发展,开放手术仅作为其他治疗方式的补充,但在基层医院仍是主要治疗方式。

3.3 PCNL治疗复杂性肾结石

随着微创技术的发展,国外多数学者主张采用 PCNL+ESWL+PCNL的“三明治”方法联合处理复杂性肾结石,以减少对肾组织的损伤。但对很多非肾积水型复杂性肾结石一直是个难题。采用传统肾实质切开取石术创伤大,出血量多,术后常因迟发性大出血导致肾切除。近年来,多数学者采用PCNL或MPCNL或联合处理,成功率达 72%~89%。本组成功率为72%,几乎相同。行 PCNL手术时,能源的选择是关键。钬激光因为有很小的组织穿透性,成为最好的能量源,利用它的热能钻孔效应,可使结石气化形成细小颗粒,提高了PCNL的成功率。采用经皮肾镜联合弹道超声碎石清石系统治疗肾结石具有碎石效率高的优点,特别是治疗直径>2 cm肾盂结石较MPCNL有明显优势;而MPCNL适合治疗直径<2 cm肾盂结石及肾盏结石;联合使用PCNL和MPCNL治疗复杂性肾结石可望提高结石清除率。本组利用 PCNL钬激光处理39例,有26例是因为ESWL治疗不成功而改行PCNL,其中有5例采用PCNL与MPCNL联合治疗,效果满意。穿刺及建立造瘘通道是PCNL成功的关键,术者必须熟悉肾脏的解剖及B超和X线图像,才可以安全可靠地在B超或X线定位下完成穿刺。出血是PCNL术后最常见的并发症,本组中有3例出血,给予输血及对症处理,病情好转。术后出血与术者技术、设备和结石的复杂性有关。随着术者技术熟练程度的提高、经验的积累,再加上微创技术的广泛开展,设备的日新月异,手术成功率有望愈来愈高,其并发症发生率有望逐渐减少。与ESWL和开放手术相比,PCNL具有以下特点:①对患者的创伤小,术后疼痛少,恢复快;②可在肾镜直视下确认结石并进行治疗,碎石屑可立即取出;③可重复进行手术,且不受结石大小限制;④对难度较大的患者可暂时中止,分期处理;⑤对某些特殊成分的结石(如水草酸钙和胱氨酸结石),其硬度极高,采用ESWL治疗往往不能奏效,而采用PCNL治疗则较为合理。对于复杂性肾结石并发孤立肾者,采用此种方法更好,但必须有丰富临床经验,否则将带来切除肾的后果。PCNL+MPCNL+ESWL适用上述绝大多数复杂性肾结石,是治疗该类结石的发展方向。但这种方法对于手术设备及技术均要求较高,费用昂贵,目前尚未完全普及。

总之,我们认为PCNL+MPCNL+ESWL联合应用对于绝大多数复杂性肾结石是最佳治疗选择;而对巨大鹿角形肾结石需多次进行PCNL或 ESWL治疗;肾功能很差、曾做过患肾手术及伴解剖异常的复杂性结石者适合行开放手术,可以一次取净结石;对巨大肾积水,已无肾功能的肾脏可行肾切除,以减轻患者经济负担。随着泌尿外科诊疗技术的飞速发展,腔镜及微创技术的成熟,复杂性肾结石治疗的成功率已大大提高,总的趋势是向微创方向发展,并联合ESWL治疗。而开放手术宜作为微创手术不能安全解决的一种最基本的有效补充。

 

 

 

刘小兵,吴天鹏,占习双,欧阳海,临床泌尿外科杂志2009年8月第24卷第8期

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