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超微经皮肾镜碎石术的研究进展

发布时间:2019-08-21 15:03:19

经皮肾镜取石术(PCNL)是治疗上尿路结石的一线治疗方案传统PCNL常需建立>F20的皮肾通道。随着技术的发展和碎石工具的不断进步,采用F16~20皮肾通道的微型经皮肾镜取石术(Mini-PCNL)等”微型化”手术方案相继出现。目前,外鞘仅为F4.85的超微经皮肾镜碎石术(Micro-PCNL)成为皮肾通道最细小的PCNL手术方法,并凭借其可视穿刺、无需扩张等优点成为国内外研究的热点。本文就近年Micro-PCNL的研究进展作一综述。

一、国内外发展概述

2010年Bader等在美国泌尿外科学会会议上首次报道了可视穿刺系统,穿刺过程完全在直视下完成,并发现目标结石,但后续依旧扩张通道,并完成碎石取石。2011年,Micro-PCNL概念正式提出,Desai等在完成可视化穿刺后不行通道扩张,通过F4.85的穿刺针外鞘完成碎石,并将该手术方式命名为”Micro-PCNL”。2013年,曾国华等在国内首次报道了Micro-PCNL的使用体会,他们选择2例行ESWL及输尿管软镜治疗失败的患者,结石负荷均<2 cm,手术效果满意。

二、设备介绍

Micro-PCNL穿刺过程中的主要器械是F4.85外鞘,其外径(1.6 mm)比传统PCNL穿刺针的外径(1.3 mm)稍大。外鞘内置斜面穿刺针(外径1.3 mm),该穿刺针可在X线或B超下显影,因此可在X线或B超引导下进行穿刺。外鞘的最里层放置超软纤维成像光纤,该光纤直径仅0.9 mm,视角120°,像素可达10 000。外鞘尾端连接调节装置,可调节成像光纤所在外鞘位置,成像光纤末端与标准内窥镜成像系统相连,并备有100万功率的氙气光源。碎石过程中需拔除内置穿刺针,并在外鞘尾端连接3通道连接器,中间通道放置成像光纤,两侧通道分别放置钬激光光纤及灌注装置,组装完成后作为超微肾镜使用,镜体有效长度31 cm。

三、手术过程

患者全麻或椎管内麻醉后,取截石位,使用输尿管镜放置F8输尿管导管。导管放置成功后患者取俯卧位,在X线或B超引导下进行穿刺,并在成像系统辅助下直视完成整个过程,穿刺过程中可给予少许液体灌注以保持视野清晰。进入目标肾盏后,使用该穿刺系统寻找结石位置,并再次确认已进入目标盏内。穿刺成功后拔出斜面穿刺针及成像光纤,留置外鞘作为皮肾通道,外鞘尾端连接3通道连接器,并依次放置成像光纤和钬激光光纤,连接灌注设备,设备连接完毕后无需通道扩张即可进行碎石。因皮肾通道细微,术后无需常规留置肾造瘘管和双J管。

四、Micro-PCNL的优点

Micro-PCNL主要用于处理中等大小(20 mm左右)的肾结石,清石率能够达到理想效果,术后无需常规留置肾造瘘管和双J管,患者术后的疼痛不适感大大降低。Micro-PCNL常见的并发症以发热和肾绞痛为主,前者仅需对症处理,无需更换抗生素,后者则需放置双J管引流,在出血方面,术后通常表现为血红蛋白轻微下降,无输血病例,目前尚未见有关Micro-PCNL术后严重并发症的报道。有文献报道,Micro-PCNL的清石率、手术时间及穿刺时间可不受肾积水的影响。这是因为Micro-PCNL的穿刺过程中完全可视,可明确穿刺针是否进入目标肾盏。由于其较高的安全性,许多学者尝试使用Micro-PCNL处理儿童肾结石,并已取得较好的效果,因此有学者指出Micro-PCNL在儿童肾结石领域具有非常好的应用前景。Sancaktutar等报道对7个月婴儿行Micro-PCNL,并取得理想疗效。Karatag等报道1例特殊的Micro-PCNL,该患者曾行肾部分切除术,接受Micro-PCNL后取得良好效果,他们认为可视穿刺能够极大地保证穿刺过程的安全性,小通道又能有效减少出血的发生,因此对于肾部分切除术后的患者,如输尿管软镜碎石失败,Micro-PCNL是一种可以考虑的手术方式。

与其他类型的PCNL相比,Micro-PCNL有着更高的安全性。Micro-PCNL穿刺过程可在直视下完成,最大程度地避免了对大血管及周围脏器的损伤。Micro-PCNL采用”一步法”建立皮肾通道,不行通道扩张,避免了扩张过程中可能出现的风险。另外,Micro-PCNL的皮肾通道较其他类型的PCNL明显缩小,文献结果表明,减小PCNL通道直径可以减少术后出血并发症的发生率,因此,理论上Micro-PCNL的出血风险性更小。Tok等回顾性对比了Mini-PCNL与Micro-PCNL处理肾下盏中等大小(10~20 mm)结石的效果,发现两者在结石清除率(86.2 % vs. 82.5%,P=0.66)、并发症发生率(7.5% vs. 5.1%,P=0.57)方面差异无统计学意义,但Mini-PCNL组在手术时间[(52.25±23.09)min vs. (43.02±27.98)min,P=0.006]、透视时间[(138.53±56.39)s vs. (112.05±72.5)s,P=0.006]、住院时间[(2.63±1.31)d vs. (1.55±0.95)d,P<0.001]方面均明显长于Micro-PCNL组,术后血红蛋白下降也明显高于Micro-PCNL组[(3.98±2.44)% vs. (1.96±1.73)%,P<0.01],而且Micro-PCNL组术后无管化率明显高于Mini-PCNL组(93.2% vs. 80.0%,P<0.001)。Karatag等在青少年人群中对比Mini-PCNL与Micro-PCNL处理肾下盏中等大小(10~20 mm)结石的效果,两组在结石清石率(92.8% vs. 93.6%,P=0.673)、手术时间[(57.1±31.2)min vs. (68.9±36.7)min,P=0.110]、并发症发生率(5.3% vs. 12.6%,P=0.159)上差异无统计学意义,但Micro-PCNL组在透视时间[(132.4±92.5)s vs. (226.2±166.2)s,P<0.01]、住院时间[(43.0±15.4)h vs. (68.5±1.4)h,P<0.01]及术后血红蛋白下降[(1.10±1.90)g/dl vs. (1.85±1.39)g /dl,P<0.01]方面明显优于Mini-PCNL组。

与输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal surgery,RIRS)相比,Micro-PCNL同样具有诸多优势。RIRS通过自然通道完成手术,是较PCNL更为安全的手术方式,但RIRS容易受解剖因素的影响,例如不适于处理肾盂输尿管与肾下盏漏斗部夹角较小的下盏结石,而Micro-PCNL能更容易规避这些不利因素,治疗RIRS难以处理的肾下盏结石。此外,RIRS术前或术后需放置双J管,且行RIRS术中放置输尿管扩张鞘有引起输尿管狭窄的风险,而Micro-PCNL无需经过输尿管,不会因为手术因素引起输尿管狭窄,且术后也不必常规留置双J管。Armagan等对Micro-PCNL与RIRS处理<20 mm肾下盏结石的疗效进行了回顾性对比研究,RIRS组透视时间短于Micro-PCNL组[(28.3±19.1)s vs. (108.9±65.2)s,P<0.001],但Micro-PCNL组手术时间更短[(46.2±24.3)min vs. (60.1±26.2)min,P<0.001],结石清除率更高[(88.2% vs. 74.4%,P<0.001]。Ramón等关于Micro-PCNL与RIRS的前瞻性对比研究将结石大小限定在10~30 mm,未限定结石位置,结果显示Micro-PCNL组与RIRS组在清石率(91.7% vs. 87.5%,P=1.0)、手术时间[(88.7~167.5)min vs. (111.2~148.7)min,P=0.8]、术后并发症发生率(12.5% vs. 8.3%,P=1.0)、住院时间(1.5 d vs. 1.0 d,P=0.33)等方面比较差异均无统计学意义。

与ESWL相比,Micro-PCNL具有更高的清石率。ESWL是处理10~20 mm肾结石的推荐治疗方法,但ESWL具有较多局限性,受解剖因素和结石致密程度的影响较大,结石清石率较低,对于ESWL术后残留的结石,Micro-PCNL是一种可选择的手术处理方法。

五、Micro-PCNL的局限性

与传统PCNL相比,Micro-PCNL对穿刺的准确性要求更高。因为Micro-PCNL可摆动的轴距较短,穿刺位置不准确对下一步的碎石过程影响非常大,而且碎石过程中较大的结石位移可能导致手术的失败,因此术者需要熟练掌握钬激光功率和能量的调节。另外,由于Micro-PCNL的外鞘细小,灌注的压力和流量相对较小,因此出血对视野的影响较大,且F4.85的外鞘使术中灌注液较难排出。Tepeler等将20例结石大小为10~30 mm的患者随机分为传统PCNL组和Micro-PCNL组,分别在肾镜进入集合系统、碎石过程中、手术终止前3个阶段测量患者的肾盂内压(inerarenal pelvic perssure,IPP),结果显示Micro-PCNL组的IPP在3个阶段均明显高于传统PCNL组(P均<0.05),Micro-PCNL组和传统PCNL组的最高IPP分别为(30.3±3.9)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(20.1±3.1)mmHg(P<0.001),而目前研究认为行PCNL手术时,IPP<30 mmHg是安全的,IPP长时间较高会增加感染的风险性,因此Micro-PCNL处理较大结石是否安全仍需进一步研究。icro-PCNL的适应证

Micro-PCNL最佳的手术适应证是肾下盏的中等大小结石,尤其是EWSL或RIRS未能处理的肾下盏结石。另外,Micro-PCNL可联合RIRS或其他类型PCNL处理复杂性肾结石,如RIRS术中无法处理的下盏结石或盏颈口狭窄的盏内结石,以及PCNL术后残留的孤立小盏结石等,Micro-PCNL可弥补两者的不足,发挥其自身优势,提高清石率;Micro-PCNL也可用于无积水肾结石的处理,对于<20 mm结石可直接碎石,结石较大可考虑单独使用可视穿刺系统,明确进入目标肾盏后再行扩张,以避免盲目扩张带来的风险。

 

 

郑重,程跃,中华泌尿外科杂志,2016,37(07)

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