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泌尿系结石诊断治疗指南——诊断

发布时间:2019-08-21 15:03:19

影像学检查

对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查,其结果对于结石的进一步检查和治疗具有重要的价值。

B 超(推荐)

超声波检查简便、经济、无创伤,可以发现2毫米以上不透和透过X线的结石。此外,超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度,间接了解肾实质和集合系统的情况。对膀胱结石,超声检查能够同时观察膀胱和前列腺,寻找结石形成的诱因和并发症。但是,由于受肠道内容物的影响,因而超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。

超声可作为泌尿系结石常规的检查方法,尤其是在肾绞痛时,可以作为首选的检查方法供临床应用。

尿路平片(KUB平片)(推荐)

尿路平片可以发现90%左右不透过X线的结石,能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量,并且初步地提示结石的化学性质。因此,可以作为结石检查的常规方法。在尿路平片上,不同成分的结石显影程度依次为:草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线石,胱氨酸结石的密度低,后者在尿路平片上的显影比较淡。

静脉尿路造影 IVU)(推荐)

静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行,其价值在于了解尿路的解剖,确定结石在尿路的位置,发现尿路平片上不能显示的透过X线的结石,鉴别平片上可疑的钙化灶。此外,还可以了解分侧肾脏的功能,确定肾积水程度。在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下,采用加大造影剂剂量(双剂量或大剂量)或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的。肾绞痛发作时,由于急性尿路的梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良,因此对结石的诊断会带来困难。

CT扫描(可选择)

泌尿系结石的诊断通常不需要做CT检查。但是,由于CT扫描不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响,而且螺旋CT还能够同时对所获取的图像进行二维及三维重建,因此,能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石。CT诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高,尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断,可以作为X线检查的重要补充。另外,结石的成分及脆性可以通过不同的CT值改变来进行初步的评估,从而对治疗方法的选择提供参考。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度,从而反映了肾功能的改变情况。

逆行或经皮肾穿刺造影(可选择)

属于创伤的检查方法,不作为常规检查手段,仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是透过X线的结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。

磁共振水成像(MRU)(可选择)

磁共振对尿路结石的诊断效果极差,因而一般不用于结石的检查。但是,磁共振水成像(MRU)能够了解上尿路梗阻的情况,而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果,不受肾功能改变的影响。因此,对于不适合做静脉尿路造影的患者(例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等)可考虑采用。

放射性核素(可选择)

放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石,但是,它可以显示泌尿系统的形态,提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息,因此对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值。此外,肾动态显影还可以用于评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况。

 

实验室检查

常规检查

结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析。

表3结石患者的常规实验室检查

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复杂性肾结石的尿液分析

复杂性肾结石患者(指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者)可选择进一步的尿液分析。

表4 复杂性肾结石患者的尿液分析

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尿液采集方案

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检查结果评价

1.测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进(HPT)或其它与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙浓度高(>2.60mmol/L),则应测定甲状旁腺激素水平,以确诊或排除HPT 。

2.透X线结石伴有高尿酸血症者应考虑尿酸结石,但CT片上可显示。

3.禁食晨尿pH高于5.8可考虑为完全性或不完全性肾小管性酸中毒(RTA),应同时作酸负荷试验及血液pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定。

 

结石成分分析

结石成分分析是确诊结石性质的方法,也是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据,此外,它还有助于缩小结石代谢评估的范围。结石标本可经手术、碎石和自排取得。结石成分分析包括定性分析和定量分析,通常定性分析就可满足临床需要。临床上比较重要的结石成分见下表。

表5.不同成分的结石及其一般特征

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结石分析方法包括物理方法和化学方法两种。物理分析法比化学分析法精确,常用的物理分析法是红外光谱法等。红外光谱法既可分析各种有机成分和无机成分,又可分析晶体和非晶体成分,所需标本仅为1mg。化学分析法的主要缺点是所需标本量较多,由于结石标本大都来自冲击波碎石后患者排出的粉末,一般标本量较少,难以满足各项检验项目的需求,而且分析结果不很精确,但该法简单价廉,可以基本满足临床需要。

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