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泌尿系结石诊断治疗指南——肾结石的治疗

发布时间:2019-08-21 15:03:19

治疗选择

目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PNL)、输尿管软镜、腹腔镜手术取石术以及开放手术等。上述的这些治疗方法都可供临床选择使用,但是,对于具体的患者来说,应该根据结石在肾脏内的具体位置,选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。

20多年来,随着腔内泌尿外科手术成功地治疗肾结石经验的积累增多,现在开放性手术仅适用于一些特殊病例。其中,主要是那些需要同时进行解剖重建的结石患者。另一方面,尽管腹腔镜取石手术在减轻手术损伤程度方面具有一定的优势,但是目前尚不能成为治疗肾结石的标准手段。

由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点,因此,成为目前治疗直径≤20mm或表面积≤300mm2的肾结石的标准方法。对于体积较大的结石,ESWL虽然也能够成功碎石,但是,采用PNL能够更快更有效地碎石。需要特别强调的是,PNL需要术者具有相当的专业技术和经验。

采用ESWL治疗巨大肾结石的缺点是需要反复多次的治疗,并且治疗后容易发生结石碎片的残留。因此一定要慎重地选用。推荐使用PNL治疗该类患者。

残留结石可以发展为新的结石,但是有报道认为这种危险性其实是相当低的。对于治疗后仍有结石碎片残留的患者,应该进行跟踪随访。

经皮穿刺行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片,降低结石复发的危险性。这种治疗方法也可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。

对于尿酸结石,口服溶石药物是首选的治疗措施。另外,碎石后再行溶石治疗可提高溶石的速度,因而适用于较大的尿酸结石患者。

表6综述了根据结石大小及种类选择治疗方式的标准。

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体外冲击波碎石术(ESWL

ESWL已应用于临床20余年,随着临床经验的积累和碎石机技术的发展,对ESWL的适应症、治疗原则及并发症的认识有了新的改变。第三代碎石机实现了多功能化,除了ESWL外,还可用来进行泌尿系影像学诊断和辅助治疗。目前,ESWL治疗的禁忌症是孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭,严重心律失常和泌尿系活动性结核等。

ESWL的疗效除了与结石的大小有关外,还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。

⑴结石的大小:结石越大,需要再次治疗的可能性就越大。直径小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗;直径大于20mm 的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术(PNL)或联合应用ESWL 。若单用ESWL治疗,建议于ESWL前插入双J管,防止“石街”形成阻塞输尿管。

⑵结石的位置:肾盂结石容易粉碎,肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者,ESWL后结石的清除不利。

⑶结石的成分:磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎,尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL,一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。

⑷解剖异常:马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出,可以采取辅助的排石治疗措施。

⑸ESWL治疗次数和治疗间隔时间:推荐ESWL治疗次数不超过3~5次(具体情况依据所使用的碎石机而定),否则,应该选择经皮肾镜取石术。治疗的间隔时间目前无确定的标准,但多数的学者通过研究肾损伤后修复的时间,认为间隔的时间以10~14天为宜。

 

经皮肾镜取石术

“经皮肾取石术” (percutaneous nephrolithotomy, PNL)最早在欧美一些国家开展,20世纪80年代中期以来,随着光学、电子工程技术的进展,超声、放射介入、CT、MRI等技术的广泛应用,经皮肾技术在临床上的应用有了飞跃性发展,1997年国外学界提出使用微创经皮肾取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPNL),以减少手术并发症与肾实质的损伤,但多用于治疗≤2cm的结石、小儿肾结石或需建立第二通道的病例,使用指征局限。而国内从1992年开始采用“经皮肾微造瘘、二期输尿管镜碎石取石术”,随着手术技巧日趋熟练与腔镜设备的改进,1998年提出有中国特点的微创经皮肾取石术,并逐步在全国推广应用,使经皮肾取石技术的适应范围不断扩大,并应用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石。近年来大宗回顾性临床报告表明此方法较标准PNL更易掌握和开展,成功率高,并发症较国外技术低。

现今,经皮肾取石技术(无论PNL或MPNL)在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重要的作用。

适应证

⑴所有需开放手术干预的肾结石,包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。

⑵输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径 > 1.5cm的大结石;或因息肉包裹及输尿管迂曲、体外冲击波碎石(ESWL)无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。

⑶特殊类型的肾结石,包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、;孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及、无积水的肾结石等。

禁忌证

⑴未纠正的全身出血性疾病。

⑵严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者。

⑶未控制的糖尿病和高血压者。

⑷盆腔游走肾或重度肾下垂者。

⑸脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证,但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位手术。

⑹服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者,需停药2周,复查凝血功能正常才可以进行手术。

治疗方案和原则

⑴经皮肾取石术应在有条件的医院施行,推荐首选微造瘘PNL,并在术中由有经验的医生根据具体的情况采用大小不同的通道和不同类型的器械进行手术。

⑵开展手术早期宜选择简单病例,如:单发肾盂结石合并中度以上肾积水,病人体形中等偏瘦,没有其它伴随疾病。

⑶复杂或体积过大的肾结石手术难度较大,应由经验丰富的医生诊治,不排除开放手术处理(方法参照肾开放性手术)。

⑷合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流,待肾功能改善及感染控制后再二期取石。

⑸完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石,但手术次数不宜过多(一般单侧取石≤3次),每次手术时间不宜过长,需视病人耐受程度而定。多次PNL后仍有直径>0.4cm的残石,可联合应用ESWL。

术前准备

大多数肾结石都能通过经皮肾手术取出,但是,如果患者可以采用ESWL治疗,而PNL的预期治疗效果并不比ESWL好时,则应用PNL必须慎重。虽然PNL是一种微创手术,但它仍然有一定的侵入性和风险。所以,在决定使用这种治疗方法之前,必须对患者肾脏及其周围器官的解剖结构进行仔细的评估,以避免并发症的发生。

术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在,应该选择敏感的抗生素治疗,即使尿培养阴性,手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。

必须充分地认识到手术的目的是为了解除梗阻、降低结石对肾功能的损害;结石的残留在术前是难以预料的,残留的结石可以在术后结合ESWL和中药进行治疗;对于无意义的残石可以定期复查。应该强调必须将术中术后均可能会发生出血、周围器官损伤、情况严重时需中转开放手术、甚至需要行肾切除等情况以书面的形式告知患者及其家属。

手术步骤

⑴定位:采用B超或X线C臂机下定位。为了显示肾集合系统,可行逆行输尿管插管造影。若肾盏扩张明显,可在超声定位下直接穿刺目标肾盏;若超声定位只能显示肾盂,则可先作肾盂穿刺注入造影剂,以利于下一步在X线定位下穿刺目标肾盏。若使用CT定位,则直接向肾集合系统穿刺,不需要术中造影或逆行插管。

⑵穿刺:穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域,穿刺经后组肾盏入路,方向指向肾盂。对于输尿管上段结石、肾多发性结石以及合并UPJ狭窄需同时处理者,可首选经肾后组中盏入路,通常选11肋间腋后线和肩胛下线之间的区域作穿刺点。穿刺上、下组肾盏时,须注意可能会发生胸膜和肠管的损伤。

⑶扩张:肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、Amplatz扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张。但是,具体使用哪种扩张器以及扩张通道的大小,必须根据医师的经验、以及当时具备的器械条件以及治疗费用等情况来决定。

⑷腔内碎石与取石:结石不仅能被直接取出,而且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。带超声和吸引作用的弹道碎石器兼有气压弹道碎石、超声碎石以及同时吸出结石碎片的功能,使肾内压降低,尤其适用于体积较大的感染性结石患者。放置双J管和肾造瘘管较为安全,手术结束时留置肾造瘘管可以压迫穿刺通道、引流肾集合系统、减少术后出血和尿外渗,有利于再次处理残石,而且并不增加患者疼痛的程度和延长住院的时间。

常见并发症及其处理

主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。如果术中出血较多,则需停止操作,并放置肾造瘘管,择期行二期手术。当肾造瘘管夹闭后,静脉出血大多可以停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致,往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血凶险难以控制,应及时改开放手术,以便探查止血,必要时切除患肾。

迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致,血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。

肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤,重在预防和及时发现,并作出符合外科原则的处理。

 

输尿管镜取石术

逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主,其损伤介于ESWL 和PNL二者之间。随着输尿管镜和激光技术的发展,逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石(<2cm)和肾盏憩室结石取得了良好的效果。

适应症

⑴ESWL定位困难的、X线不显影的肾结石(<2cm)。

⑵ESWL术后残留的肾下盏结石。

⑶嵌顿性肾下盏结石,ESWL治疗的效果不好。

⑷极度肥胖、严重脊柱畸形,建立PNL通道困难。

⑸结石坚硬(如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等),不利于ESWL治疗。

⑹伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。

禁忌症

⑴不能控制的全身出血性疾病。

⑵严重的心肺功能不全,无法耐受手术。

⑶未控制的泌尿道感染。

⑷严重尿道狭窄,腔内手术无法解决。

⑸严重髋关节畸形,截石位困难。

术前准备

(1) 术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在,选择敏感的抗生素治疗使尿液无菌;即使尿培养阴性,手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。

(2)必须告知病人及其家属手术主要是为了解除梗阻和结石对肾功能的损害,结石残留在术前是难以预料的,残留结石可结合SWL和中药排石,无意义残石可定期复查。

(3)术前拍摄x线定位片,以确认结石位置。

(4)手术间常规配备x线透视和B超设备。

操作方法

采用逆行途径,向输尿管插入导丝,经输尿管硬镜或者软镜镜鞘(10-13F)扩张后,直视下放置输尿管软镜, 随导丝进入肾盏并找到结石。使用200µm激光传导光纤传导钬激光,将结石粉碎成易排出的细小碎粒。

使用输尿管软镜配合200µm可弯曲的(钬激光)纤维传导光纤,可以到达绝大多数的肾盏,甚至包括肾盏颈狭窄的肾下盏。对于后者,如果软镜难以到达结石的部位,或者寻找结石困难,可以利用钬激光光纤切开狭窄的盏颈,再行碎石。对于肾盏憩室内结石,取净结石后,对憩室囊壁可以采用钬激光烧灼或者电灼。

钬激光配合200µm的纤维传导光纤,是目前逆行输尿管软镜治疗肾结石的最佳选择。综合文献报道,结石清除率为71%-94%。逆行输尿管软镜治疗肾结石可以作为ESWL和PNL的有益补充。

逆行输尿管软镜治疗肾结石的影响因素

⑴结石的大小:结石的大小与碎石后清除率成负相关。对于大的肾结石,手术的时间和风险会相应增加。直径>2cm的肾结石,碎石时间常常需要1小时以上,术者和患者应有充分的思想准备并密切配合。

⑵肾盂肾下盏夹角:当肾盂肾下盏夹角过小,例如<90º时,将会影响输尿管末端的自由转向,从而影响激光光纤抵达部分结石,影响碎石效果。

⑶术者的技术熟练程度与临床经验。

 

开放性手术

近年来,随着体外冲击波碎石和腔内泌尿外科技术的发展,特别是经皮肾镜和输尿管镜碎石取石术的应用,使肾结石的治疗取得了突破性的进展,开放性手术在肾结石治疗中的运用已经显著减少。在一些结石治疗中心,肾结石病例中开放手术仅占1%-5.4%。但是,开放性手术取石在某些情况下仍具有极其重要的临床应用价值。

适应症

⑴ESWL、URS和/或PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌症。

⑵ESWL、PNL、URS手术治疗失败,或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。

⑶存在同时需要开放手术处理的疾病,例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。

可供选择的手术方式

⑴单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。

⑵肾盂肾实质联合切开取石术。

⑶无萎缩性肾实质切开取石术。

⑷放射状肾实质切开取石术。

⑸肾脏部分切除术和肾脏切除术。

 

溶石治疗

溶石治疗是通过化学的方法溶解结石或结石碎片,以达到完全清除结石的目的,是一种有效的辅助治疗方式,常作为体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜碎石及开放手术取石后的辅助治疗。特别是对某些部分或完全性鹿角型结石的病例,化学溶石与取石手术联合治疗是一种可行的治疗选择。此外,口服药物治疗尿酸结石也是一项很有效的方法。

经皮化学溶石时至少应该有两个肾造瘘管,目的是在对肾脏集合系统进行灌注时,避免和减少溶石液体流入膀胱和肾脏内压力升高所产生的危害。对于结石比较大的病例,在溶石治疗时应留置输尿管双J管。

感染性结石

由磷酸镁铵和碳酸磷灰石组成,能被10%的肾溶石酸素(pH值为3.5-4的酸性溶液)及Suby’s液所溶解。具体的方法是在有效的抗生素治疗的同时,溶石液从一根肾造瘘管流入,从另一根肾造瘘管流出。溶石时间的长短取决于结石的负荷,完全性鹿角型结石往往需要比较长的时间才能被溶解。冲击波碎石后结石的表面积增加或者形成结石残渣,增加了结石和溶石化学液的接触面积,有利于结石的溶解。该疗法的最大优点是不需麻醉即可实施,因此,也可作为某些高危病例或者不宜施行麻醉和手术的病例作治疗选择。

口服药物溶石的方案:(1)短期或长期的抗生素治疗;(2)使用氯化铵1g ,2-3次/天,或者甲硫氨酸500mg,2-3次/天,以酸化尿液;(3)对于严重感染者,使用尿酶抑制剂,例如乙酰羟肟酸和羟基脲等;建议乙酰羟肟酸的首剂为250mg,2次/天,服用3-4周,如果患者能耐受,则可将剂量增加到250mg, 3次/天。

胱氨酸结石

胱氨酸在碱性环境中可溶解。应多饮水、保持每日尿量在3000ml以上,特别注意保持夜间尿量要多。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液,维持尿液pH值在7.0以上。尿液胱氨酸的排泄高于3mmol/24h时,可应用硫普罗宁(ɑ-巯基丙酰甘氨酸)或者卡托普利。经皮化学溶石可使用0.3mol/l或0.6mol/l的三羟甲氨基甲烷(THAM)液,这些溶液的pH值在8.5-9.0之间。另一种药物为乙酰半胱氨酸,这两种药物可以联合使用。经皮化学溶石可以与其它取石方法联合应用。

尿酸结石

经皮化学溶石可使用THAM液。口服药物溶石要求大量摄入液体、口服别嘌呤醇及使用碱性药物以提高尿液的pH值。推荐口服药物溶解尿酸结石的方案:(1)大量饮水使24小时尿量至少达到2000-2500ml以上;

(2) 口服别嘌呤醇300mg,2-3次/天,以减少尿液尿酸的排泄,24小时尿酸排泄的总量应低于4mmol;

(3)使用枸橼酸氢钾钠2-3mmol, 3次/天,或者枸橼酸钾6-10mmol,2-3次/天,或者枸橼酸钾钠9-18 mmol,2-3次/天,以碱化尿液,使尿液的pH值达到6.8-7.2 之间。

 

特殊类型肾结石的治疗

随着体外冲击波碎石术(ESWL)和腔内泌尿外科技术(输尿管镜、经皮肾取石术)的发展,开放手术取石的适应证明显减少。多中心研究认为,需要外科治疗的泌尿系结石中仅1%~5.4%的病例选择开放性手术治疗。但在某些情况下,开放手术取石仍是必要的,因为这些患者的结石在肾集合系统中的位置非常棘手。这就需要泌尿外科医生具有肾开放取石术及输尿管切开取石术的技术及经验。当泌尿系结石的临床治疗拥有多种外科治疗方案可供选择时,对于特殊的病例到底是否采用微创手术抑或开放性手术治疗,则不可避免地存在着争议。

鹿角形肾结石

鹿角形肾结石是指充满肾盂和至少一个肾盏的结石。部分性鹿角状结石仅仅填充部分集合系统,而完全性鹿角状结石则填充整个肾集合系统。新发的鹿角形肾结石都应该积极地治疗,患者必须被告知积极治疗的益处与相关的风险。在大多数的情况下,PNL应作为首选的治疗手段; 若采用联合治疗,PNL则是大多数能最终解决问题的治疗方法;单用ESWL或开放手术不应作为一线的治疗方法。体积小的鹿角形肾结石若肾解剖正常,可考虑单用ESWL治疗,碎石前应先保证充分的引流;若结石无法通过合理次数的微创技术处理,可考虑采用开放手术。

鹿角形肾结石以单通道的经皮肾取石术有时无法清除所有结石,可以建立第二、第三条微创经皮肾通道,进行多通道碎石取石术。

多通道的建立时间,通常在第一通道变为成熟通道的基础上才可以进行,一般在一期手术后5-7天。操作熟练和手术顺利者,可一期进行多通道穿刺取石。

由于第二、第三通道仅扩张至14-18 F,因此,损伤和出血的危险较小,安全性较高。多通道形成后可加快取石的速度,提高对鹿角形肾结石的清除能力。

完全性鹿角形肾结石可分期多次取石,对巨大的结石可采用多通道取石,但手术的次数不宜过多(一般单侧取石≤3次),每次手术的时间不宜过长。必要时需视患者的耐受程度和医生的经验,联合应用ESWL辅助或“三明治”方法治疗。

若无很好的条件和经验开展PNL,鹿角形结石可采用开放性手术治疗(方法参照肾开放性手术)。可以选择的手术包括扩大的肾盂肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、复杂的放射状肾实质切开术和低温下的各种改良肾脏手术。

利用腔内B超扫描和多普勒超声确定结石或者扩张肾盏周围的无血管肾实质区,在此区域行多重放射状肾实质切开治疗体积较大的鹿角状结石能够减少肾脏功能的损害。

马蹄肾肾结石

马蹄肾的两肾下极多在脊柱前方融合成峡部,输尿管与肾盂高位连接,伴有肾旋转不良,各组肾盏朝向背侧。因肾脏位置较正常低,肾上极更靠后外侧,故穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。

由于输尿管上段在峡部前侧位跨越行走并与肾盂连接,UPJ处成坡状,肾盏漏斗部狭长,造成术后残石很难自行排出,尤其是肾下盏结石,所以手术中应尽量清除所有结石,必要时进行多通道碎石取石术。如果UPJ的高位连接未造成明显的功能性梗阻,一般可不予处理。

马蹄肾结石可依照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗。需要强调的是,患者通常根据肾在体表的投影,取俯卧位行ESWL治疗(即冲击波从前腹进入体内)。

孤立肾肾结石

孤立肾病人由于代偿性肾增大,肾皮质厚,在经皮肾手术中,穿刺、扩张时容易出血,微创经皮肾造瘘只需将皮肾通道扩张至14-18 F,对肾皮质的损伤减少、出血的几率较低,分二期手术较安全。

手术的关键在于解除梗阻,改善肾功能,采用合理大小通道和次数取石。对于难以取净的残石可术后结合ESWL治疗。每次治疗后必须监测肾功能的变化,治疗间隔的时间适当延长。

若无很好的条件和经验开展PNL,也可采用开放性手术治疗。相对于非孤立肾而言,其手术的风险较大。

移植肾肾结石

移植肾为孤立功能肾,病人长期服用免疫抑制剂,抵抗力低下,合并肾结石时应采取创伤小、效果确切的治疗方法。推荐肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PNL治疗。由于移植肾位于髂窝,位置表浅,经皮肾穿刺容易成功。

移植肾及输尿管均处于去神经状态,因此,可以在局麻+静脉镇痛下进行手术。一般来说,病人采用仰卧位。但是,如果合并输尿管狭窄,则采用截石位。

移植肾的输尿管膀胱吻合口多位于膀胱顶侧壁,输尿管逆行插管不易成功。术中可先B超定位,穿刺成功后注入造影剂,然后在X线定位下穿刺目标肾盏。

手术时间不宜过长,出血明显时应待二期手术取石。

肾盏憩室结石

肾盏憩室结石可采用ESWL、PNL(如可能)或逆行输尿管软镜来处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石。如果肾集合系统和憩室之间的连接部相对狭窄,即使碎石效果较好,结石仍有可能停留在原处而无法排出。

也可以采用微创经皮的方法直接穿刺肾盏憩室,必要时X光协助监测,术中经预置的导管逆行注亚甲蓝帮助寻找狭小的漏斗部开口,取石后予以切开扩张狭小的漏斗部,放置一根6 F双J管越过肾盏憩室漏斗部切开重建处进入肾盂及输尿管,并留置30天。

朝向腹侧的肾盏憩室可以经腹腔镜下切除,去除结石和憩室。

盆腔肾肾结石

对于肾脏位于盆腔的患者,推荐使用ESWL治疗。PNL的难度大,一般不宜采用,必要时可采取开放手术或腹腔镜手术。

海绵肾结石

海绵肾表现为肾髓质集合管的囊状扩张,形成的结石一般位于肾乳头的近端,结石细小呈放射状分布。经皮肾取石术难以处理此类结石,而且极易损伤肾乳头,日后形成的瘢痕会造成集合管的梗阻。较大的结石或结石排至肾盂或肾盏引起梗阻时,可采用ESWL、URL或PNL治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B6、增加液体的摄入以抑制结石的生长。

小儿肾结石

小儿肾结石一般可用ESWL治疗,因小儿的代偿能力较强,排石能力较成人强,单纯碎石的指征较成人稍宽。若结石较大而梗阻不严重,应先置双J管后碎石;如碎石效果不佳或结石梗阻严重, 则可采取微创经皮肾取石解决。一般情况下不宜双侧同时碎石或经皮取石。

过度肥胖病人

对于过度肥胖的患者,病人皮肤至结石的距离过大,ESWL定位困难,因而不易成功,推荐选用PNL或开放手术。标准经皮肾取石术使用的肾镜太短,不适合这类病人的手术操作,过去曾被认为是手术的禁忌证。但是,微创经皮肾取石术由于使用了长而纤细的窥镜,只需在扩张通道时使用加长的工作鞘。

肥胖病人对俯卧位耐受差,易发生通气障碍,体位可采用患侧垫高45º的斜仰卧位,病人相对更易耐受手术。必要时可采取气管插管全麻,或二期手术,二期取石可在局麻+静脉镇痛下进行。

由于皮肾通道较长,留置的肾造瘘管术后容易脱出,可以放置14-16 F的末端开口的气囊导尿管,气囊内注水3-5 ml,向外轻轻牵引后皮肤缝线固定。X线透视下注入造影剂,确保气囊位于肾盏内。

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