权威指南

泌尿系结石诊断治疗指南——结石治疗的注意事项

发布时间:2019-08-21 15:03:19

双侧上尿路结石的处理原则

双侧上尿路同时存在结石约占结石患者的15%, 传统的治疗方法一般是对两侧结石进行分期手术治疗,随着体外碎石、腔内碎石设备的更新与泌尿外科微创技术的进步,对于部分一般状况较好、结石清除相对容易的上尿路结石患者,可以同期微创手术治疗双侧上尿路结石 。

双侧上尿路结石的治疗原则为 :

① 双侧输尿管结石,如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期,血肌酐值<178.0μmol/ L,先处理梗阻严重一侧的结石;如果总肾功能较差,处于氮质血症或尿毒症期,先治疗肾功能较好一侧的结石,条件允许,可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘,或同时处理双侧结石。

②双侧输尿管结石的客观情况相似,先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。

③一侧输尿管结石,另一侧肾结石,先处理输尿管结石,处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况。

④双侧肾结石,一般先治疗容易处理且安全的一侧,如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期,梗阻严重,建议先行经皮肾穿刺造瘘,待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。

⑤孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿,只要患者情况许可,应及时外科处理,如不能耐受手术,应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术,待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。

⑥对于肾功能处于尿毒症期,并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者,建议先行血液透析,尽快纠正其内环境的紊乱, 并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术,引流肾脏,待病情稳定后再处理结石。

 

合并尿路感染的结石的处理原则

由于结石使尿液淤滞易并发感染,同时结石作为异物促进感染的发生,感染可加速结石的增长和肾实质的损害,二者形成恶性循环,对肾功能造成严重破坏,在未去除结石之前,感染不易控制,严重者可并发菌血症或脓毒血症,甚至危及生命 。

所有结石患者都必须进行菌尿检查,必要时行尿培养。当菌尿试验阳性,或者尿培养提示细菌生长,或者怀疑细菌感染时,在取石之前应该使用抗生素治疗,对于梗阻表现明显,集合系统有感染的结石患者,需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。

上尿路结石梗阻并发感染患者,尤其是急性炎症期不宜碎石,否则易发生炎症扩散甚至出现脓毒血症,必须先控制感染,而此类患者单用抗生素治疗又难以奏效,此时亦不易行输尿管镜取石。通过经皮肾微穿刺造瘘及时行梗阻以上尿路引流可减轻炎症,使感染易于控制,避免感染及梗阻造成肾功能的进一步损害。经皮肾微穿刺造瘘术的应用扩大了体外冲击波碎石及腔镜取石的适应症,可减少并发症,提高成功率,二者合并应用是上尿路结石梗阻伴感染的理想治疗方法 。

结石并发尿路真菌感染是临床治疗的难点, 常见于广谱抗生素使用时间过长。出现尿路真菌感染时,应积极应用敏感的抗真菌药物。但是,全身应用抗真菌药物,毒副作用大,可能加重肾功能的损害,采用局部灌注抗真菌药治疗上尿路结石并发真菌感染是控制真菌感染的好方法 。

 

残石碎片的处理

残石碎片常见于ESWL术后,也可见于PNL、URS术以及复杂性肾结石开放取石术后,最多见于下组肾盏。结石不论大小,经ESWL治疗后都有可能形成残石碎片。结石残余物的直径不超过4毫米,定义为残余碎片,大于或者等于5毫米的结石则称为残余结石。

残石碎片可导致血尿、疼痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症的发生。无症状的肾脏残余结石增加了结石复发的风险,残石可以为新结石的形成提供核心。感染性结石的患者在进行治疗后,如伴有结石残留,则结石复发的可能性更大。对于无症状、石块不能自行排除的患者,应该依据结石情况进行相应的处理。有症状的患者,应积极解除结石梗阻,妥善处理可能出现的问题;同时应采取必要的治疗措施以消除症状。有残余碎片或残余结石的患者应定期随访以确定其致病因素,并进行适当的预防。

关于“无临床意义的残石碎片”(CIRF)的定义存在很多争论。对伴有残余结石碎片的患者,长期随访研究表明:随着时间延长,残片逐渐增大,结石复发率增加,部分患者需重复进行取石治疗。

对下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失的患者,下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一。对于上、中组肾盏的结石,可采用输尿管软镜直接碎石。经皮化学溶石主要适用于含有磷酸镁铵、碳酸盐、尿酸及胱氨酸和磷酸氢钙的结石。

对于残余结石直径大于20mm(300mm2)的患者,可采用ESWL或PNL治疗,在行ESWL前,推荐置入双J管,可以减少结石在输尿管的堆积,避免出现石街。

表8 残石碎片的推荐治疗

%e8%a1%a88

 

石街的治疗

石街为大量碎石在输尿管与男性尿道内堆积没有及时排出,堆积形成石街,阻碍尿液排出,以输尿管石街为多见。

输尿管石街形成的原因有:⑴一次粉碎结石过多;⑵结石未能粉碎为很小的碎片;⑶两次碎石间隔时间太短;⑷输尿管有炎症、息肉、狭窄、结石等梗阻;⑸碎石后患者过早大量活动;⑹ESWL引起肾功能损害,排出碎石块的动力减弱; ⑺ESWL术后综合治疗关注不够。如果石街形成三周后不及时处理,肾功能恢复将会受到影响;如果石街完全堵塞输尿管,六周后肾功能将会完全丧失。

在对较大的肾结石进行ESWL之前常规放置双J管,石街的发生率大为降低。对于有感染迹象的患者,给予抗生素治疗,并尽早予以充分引流。通过经皮肾穿刺造瘘术放置造瘘管通常能使结石碎片排出。对于输尿管远端的石街,可以用输尿管镜碎石以便将其最前端的结石击碎。URS治疗为主,联合ESWL、MPNL是治疗复杂性输尿管石街的好方法。

表9 石街的推荐治疗方案

%e8%a1%a89

 

妊娠合并结石的治疗

妊娠合并尿路结石较少见,发病率小于0.1%,其中,妊娠中、晚期合并泌尿系结石较妊娠早期者多见。

妊娠合并结石的临床表现主要有腰腹部疼痛、恶心呕吐、膀胱刺激征、肉眼血尿、发热等,与非妊娠期症状相似,且多以肾绞痛就诊。

鉴于X线对胎儿的致畸等影响,妊娠合并结石患者禁用放射线包括CT检查。 MRI检查对肾功能衰竭患者以及胎儿是安全的,特别是结石引起的肾积水, 采用磁共振泌尿系水成像(MRU) 能清楚地显示扩张的集合系统,能明确显示梗阻部位。B 超对结石的诊断准确率高且对胎儿无损害,可反复应用,为首选的方法。通过B超和尿常规检查结合临床表现诊断泌尿系结石并不困难。

妊娠合并结石首选保守治疗,应根据结石的大小、梗阻的部位、是否存在着感染、有无肾实质损害以及临床症状来确定治疗方法。原则上对于结石较小、没有引起严重肾功能损害者,采用综合排石治疗,包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛、抗感染等措施促进排石。

对于妊娠的结石患者,保持尿流通畅是治疗的主要目的。通过局麻下经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架等方法引流尿液,可协助结石排出或为以后治疗结石争取时间。妊娠期间麻醉和手术的危险很难评估,妊娠前3个月(早期)全麻会导致畸胎的机率增加。但是,一般认为这种机会很小。提倡局麻下留置输尿管支架,建议每月更换一次支架管以防结石形成被覆于支架管。肾积水并感染积液者,妊娠22周前在局麻及B 超引导下进行经皮肾造瘘术为最佳选择,引流的同时尚可进行细菌培养以指导治疗。与留置输尿管支架管一样,经皮肾穿刺造瘘也可避免在妊娠期进行对妊娠影响较大的碎石和取石治疗。

约30%的患者因保守治疗失败或结石梗阻而并发严重感染、急性肾功能衰竭而最终需要手术治疗。妊娠合并结石不宜进行ESWL、PNL与URS治疗。但亦有报道对妊娠合并结石患者进行手术,包括经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架、脓肾切除术、肾盂输尿管切开取石术、输尿管镜取石或碎石甚至经皮肾镜取石术。但是,如果术中出现并发症则极难处理,一般不提倡创伤较大的治疗方法。

上海瑞联医疗技术有限公司

电话:021-64041990-2355

E-mail:organ@transplantation.com.cn

公司地址:上海市徐汇区枫林路280号

  • Copyright © 石医生 2016-2019 DR-STONE CN 沪ICP备16043205号
  • 2016.All Right Reserved